Qu’entend-on par troubles concomitants ?
Chez les personnes qui ont des troubles mentaux, les pensées, l’humeur et le comportement sont affectés et peuvent nuire à la capacité fonctionnelle. Les troubles mentaux peuvent se manifester à tout âge, mais ils font souvent leur apparition à l’adolescence ou au début de l’âge adulte.
Il existe de nombreux types de troubles mentaux, dont la dépression, l’anxiété et la schizophrénie, ainsi que les différentes formes de dépendance (Agence de la santé publique du Canada, 2015a), et leurs manifestations sont diverses, allant d’épisodes isolés et de courte durée à des troubles chroniques (Agence de la santé publique du Canada, 2015b).
La dépendance se manifeste selon un continuum et peut être légère, modérée ou grave. Dans les cas extrêmes, elle se caractérise par quatre symptômes représentés par les lettres BCCC : besoin impérieux, perte de contrôle sur la quantité utilisée ou la fréquence d’utilisation, compulsion et mépris des conséquences néfastes.
Chez les personnes qui ont un problème de santé mentale, le risque de connaître des problèmes de dépendance est élevé, tout comme le risque de développer un problème de santé mentale chez les personnes qui présentent un problème de dépendance. Les personnes ayant ces deux types de problèmes ont ce qu’on appelle des troubles concomitants.
Parmi les troubles concomitants, citons :
- trouble anxieux et problème de l’usage de l’alcool ;
- schizophrénie et problème d’usage de cannabis ;
- trouble de la personnalité limite et trouble de l’usage d’héroïne ;
- dépression et dépendance aux somnifères.
De nombreux autres cas de figure sont possibles, car il existe un grand nombre de troubles de santé mentale et de troubles de l’usage de substances. Il convient également de mentionner que les per-sonnes aux prises avec des troubles concomitants peuvent avoir plus d’une forme de dépendance et plus d’un trouble de santé mentale. On doit donc considérer les troubles concomitants comme un phénomène complexe, impliquant plusieurs éléments, souvent étroitement imbriqués, plutôt que comme deux troubles distincts.
Les troubles concomitants sont-ils courants ?
Une enquête sur les troubles concomitants réalisée aux États-Unis en 2020 auprès d’adultes (personnes de plus de 18 ans) a révélé que, durant l’année écoulée :
- 14,2 % de cette population (soit 35,9 millions de personnes) présentaient uniquement un trouble mental ;
- 8,3 % (soit 20,9 millions) présentaient uniquement un trouble de l’usage de substances ;
- 6,7 % (soit 17,0 millions) présentaient à la fois un trouble mental et un trouble de l’usage de substances (SAMHSA, 2021).
Les personnes ayant des troubles de l’usage de substances sont plus sujettes aux problèmes de santé mentale que celles qui ne présentent pas ces troubles (Chan et coll., 2008 ; Harris et Edlund, 2005). Près de trois quarts des personnes ayant des troubles de l’usage de substances ont des problèmes de santé mentale pré-existants (Rush et coll., 2010) et le risque de développer des troubles concomitants augmente avec le nombre de substances utilisées (Cooper et Calderwood, 2004).
Selon des estimations datant de 2012 et portant sur des ménages canadiens, 6,1 % des personnes appartenant à la tranche d’âge de 15 à 64 ans avaient connu un trouble de l’humeur ou un trouble anxieux au cours de l’année écoulée et 3,8 % avaient eu un trouble de l’usage de substances. À cela s’ajoutaient 1,2 % de personnes ayant connu à la fois un trouble de l’humeur ou un trouble anxieux et un trouble de l’usage de substances (Khan, 2017).
Pour se familiariser avec les troubles concomitants
On entend par troubles concomitants toute association d’un pro-blème de santé mentale et d’un problème d’usage de substances. Il n’existe aucun symptôme ni groupe de symptômes commun à tous les cas de figures.
On peut classer les cas de figures en huit grandes catégories :
- troubles de l’usage de substances et troubles psychotiques (p. ex. la schizophrénie) : troubles affectant les facultés men-tales et caractérisés par une difficulté à distinguer le réel de l’imaginaire ;
- troubles de l’usage de substances et impulsivité : troubles caractérisés par la colère et l’agressivité, associés à un risque de préjudices corporels auto-infligés ou infligés à autrui ;
- troubles de l’usage de substances et troubles de l’humeur (p. ex. le trouble bipolaire) : troubles associés à la dépression et à la labilité émotionnelle (c.-à-d. à des sautes d’humeur rapides et brutales) ;
- troubles de l’usage de substances et troubles anxieux : troubles caractérisés par un sentiment excessif de peur et d’anxiété, accompagné de troubles du comportement ;
- troubles de l’usage de substances et traumatismes ou autres facteurs de stress : troubles caractérisés par l’apparition, à la suite d’un événement traumatisant ou stressant, d’une grande détresse, associée à des troubles du comportement ou à une altération de la capacité fonctionnelle ;
- troubles de l’usage de substances et troubles de l’alimentation (p. ex. l’anorexie mentale, la boulimie et l’hyperphagie bou–limique) : troubles liés à une obsession à l’égard de la nourriture, du poids ou de l’apparence physique, qui ont des répercus-sions sur la santé et la vie courante ;
- troubles de l’usage de substances et troubles de la personnalité (p. ex. trouble de la personnalité limite) : troubles caractérisés par un manque d’adaptabilité ;
- troubles de l’usage de substances et autres comportements de dépendance (p. ex. jeu compulsif, cyberdépendance), qui peuvent avoir de graves répercussions sur plusieurs aspects de la vie.
Effets de chaque problème sur les troubles concomitants
Dans certains cas de troubles concomitants, les problèmes de santé mentale et de dépendance sont graves, ce qui nuit considérable-ment à la capacité fonctionnelle. Mais même dans les cas moins graves, les troubles concomitants peuvent avoir des répercussions très néfastes sur la vie des personnes affectées.
Les interactions entre les troubles concomitants peuvent revêtir plusieurs formes. À titre d’exemples :
- l’usage de substances psychoactives ou toute autre forme de dépendance peut aggraver les problèmes de santé mentale ;
- l’usage de substances psychoactives ou toute autre forme de dépendance peut provoquer des symptômes similaires à ceux des problèmes mentaux ou masquer ces symptômes ;
- les gens qui ont des problèmes de santé mentale se tournent parfois vers l’usage de substances pour « soulager » leurs symptômes ou y échapper ;
- certaines substances réduisent l’efficacité des médicaments prescrits pour traiter les problèmes de santé mentale ;
- l’usage de substances psychoactives peut amener les gens à oublier de prendre leurs médicaments et provoquer une
rechute ou une aggravation des problèmes de santé mentale ; - lorsqu’une personne fait une rechute, que la rechute concerne un problème de santé mentale ou un problème d’usage de substances, cela peut aggraver l’autre problème.
Chez les personnes aux prises avec des troubles concomitants, le risque de problèmes graves d’ordre médical, social et émotionnel est plus élevé que chez celles qui ne présentent qu’un seul trouble. L’interaction entre les effets de l’usage de substances psychoactives et les symptômes des problèmes de santé mentale peut réduire l’efficacité du traitement ou nécessiter un traitement plus long.
Qu’est-ce qui cause les troubles concomitants ?
À quel âge les troubles concomitanta se manifestent-ils ?
Les problèmes de santé mentale et d’usage de substances peuvent survenir à tous les âges et se manifester dès l’enfance. Plus les problèmes surviennent tôt et plus ils sont graves, plus le rétablis-sement risque d’être long et plus la personne aura besoin de soutien. Toutefois, si le problème est diagnostiqué et traité rapidement, la personne aura de meilleures chances de se rétablir plus rapide-ment et plus complètement.
Les gens se demandent souvent ce qui survient en premier : le problème de santé mentale ou le problème de l’usage de substances. C’est difficile à dire. Globalement, il est plus utile de les considérer comme des problèmes interdépendants.
Qu'elle est l'origine des troubles concomitants ?
Il n’y a pas de cause unique aux troubles concomitants. Chaque cas est différent. Ci-dessous figurent quelques tentatives d’explication de la conjonction d’un problème de santé mentale et d’un problème d’usage de substances.
Le modèle de variance commune
Dans ce modèle, un même facteur est à l’origine des problèmes de santé mentale et des problèmes d’usage de substances. Il peut s’agir d’un facteur d’ordre biologique ou d’un événement particulier : traumatisme émotionnel ou physique, par exemple.
Le modèle de la dépendance secondaire
Dans ce modèle, le problème de santé mentale déclenche un problème d’usage de substances. Certaines personnes présentant un problème de santé mentale ont recours à des substances pour trouver un soulagement. Bien que l’usage de substances soit dangereux dans un tel cas, il aide temporairement à oublier les problèmes ou à calmer les symptômes. Les utilisateurs qualifient parfois leur usage de substances d’« automédication ».
Pour les personnes déjà vulnérables aux problèmes de santé mentale, un usage même modéré de substances psychoactives peut avoir de graves répercussions.
Le modèle des troubles mentaux secondaires
Dans ce modèle, c’est le problème d’usage de substances qui déclenche les problèmes de santé mentale. L’usage de substances peut avoir des effets néfastes sur les relations interpersonnelles ainsi que sur la vie quotidienne – perte d’emploi, par exemple – et engendrer indirectement des problèmes de santé mentale.
Certains effets de l’usage de substances évoquent les symptômes d’un problème de santé mentale – dépression, anxiété, impulsivité ou hallucinations, par exemple. Ces effets sont d’ailleurs parfois qualifiés de problèmes de santé mentale induits par une substance.
Le modèle bidirectionnel
Dans ce modèle, un des deux types de problèmes (problème de santé mentale ou problème d’usage de substances) augmente la vulnérabilité à l’autre problème. Prenons le cas d’une personne présentant une dépression et qui fait une consommation problé-matique d’alcool : cela peut lui coûter son emploi et aggraver sa dépression, laquelle peut entraîner des problèmes relationnels l’amenant à boire encore davantage.
Il convient d’ajouter que des facteurs d’ordre physique, social et circonstanciel peuvent venir aggraver les troubles concomitants. Parmi ces facteurs, on peut citer :
- les maladies physiques chroniques ;
- les expériences de traumatisme ;
- la stigmatisation ;
- le poids des déterminants sociaux de la santé ;
- les lésions cérébrales acquises.
Il peut être utile d’envisager les facteurs de causalité sous trois angles différents en examinant :
- les facteurs prédisposants (facteurs qui rendent vulnérable à un certain problème) ;
- les facteurs déclencheurs (facteurs à l’origine de la première manifestation du problème) ;
- les facteurs de perpétuation du problème.
Les traumatismes
« Un traumatisme résulte d’un événement, d’une série d’événe-ments ou d’un ensemble de circonstances vécus par une personne comme étant physiquement ou émotionnellement préjudiciables ou mettant sa vie en danger. Le traumatisme a des effets néfastes durables sur la capacité fonctionnelle et le bien-être mental, physique, social, émotionnel ou spirituel » (SAMHSA, 2014a).
La relation entre les traumatismes et la consommation de sub-stances psychoactives est à double sens : les personnes qui con-somment des substances psychoactives sont davantage exposées à des événements traumatisants et sont donc plus vulnérables aux effets des traumatismes. Inversement, les expériences traumatisantes augmentent l’incidence de l’usage de substances psychoactives. Parallèlement, les troubles mentaux accroissent la vulnérabilité aux effets des traumatismes, et les traumatismes – expériences négatives de l’enfance (ENE), par exemple – accroissent le risque de développer des problèmes de santé mentale (SAMHSA, 2014b).
De nombreuses personnes ayant reçu un diagnostic de trouble de santé mentale, de trouble de l’usage de substances ou de trouble associé à une autre forme de dépendance déclarent avoir vécu un traumatisme (Rosenberg, 2011 ; SAMHSA, 2014b). À cela s’ajoute le fait que les personnes qui font usage de substances psychoactives sont souvent exposées à des circonstances traumatisantes (p. ex. famille en crise, fait d’avoir été témoin d’un décès accidentel dû à une substance contaminée, fait d’avoir frôlé la mort en raison d’une surdose) (SAMHSA, 2014b).
La stigmatisation
La stigmatisation est le fait d’éviter ou de mépriser une personne ou un groupe de personnes présentant des caractéristiques inhabituelles ou différentes de celles du reste de la société. C’est un phénomène complexe qui englobe des opinions, des impressions et des comportements ; elle découle des préjugés et de la dis-crimination, qu’elle contribue à alimenter.
Quand on « colle » une étiquette à une personne ou à un groupe, on ouvre la porte aux préjugés, aux idées toutes faites ou carré-ment fausses, aux stéréotypes et à la discrimination. En outre, il n’est pas rare que les personnes stigmatisées finissent par adopter la façon dont on parle d’elles et dont on les considère, ce qui nuit à l’image qu’elles ont d’elles-mêmes, sape leur moral et leur donne l’impression de n’être bonnes à rien.
Les déterminants sociaux de la santé
Les déterminants sociaux de la santé sont des facteurs non médicaux qui influent sur la santé et le bien-être, ainsi que sur l’accès à des soins appropriés et de qualité, en temps utile. Ils influent également sur la manière dont les clients sont traités et sur les résultats des soins qui leur sont prodigués. Voici quelques exemples de déterminants sociaux de la santé :
- sexe/genre ;
- orientation sexuelle ;
- race ;
- âge ;
- niveau de scolarité ;
- statut d’immigrant·e ou de réfugié·e ;
- revenus ;
- chômage et précarité d’emploi ;
- problèmes de logement et insécurité alimentaire.
Les lésions cérébrales acquises et troubles concomitants
Une lésion cérébrale acquise (LCA) est une atteinte au cerveau :
- causée par un traumatisme (p. ex. accident de voiture, chute, agression) ou une maladie (p. ex. apport insuffisant d’oxygène au cerveau, tumeur, anévrisme cérébral, infection ou accident vasculaire cérébral [AVC]) ;
- survenue après la naissance et non associée à une anomalie congénitale/déficience développementale (p. ex. paralysie cérébrale) ou à des troubles qui endommagent progressivement le cerveau (p. ex. maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson).
Les lésions cérébrales acquises peuvent survenir dans différentes zones du cerveau. La relation entre les LCA d’une part et les troubles de santé mentale et l’usage de substances d’autre part est à double sens (c’est-à-dire que chaque problème accroît la vulnérabilité à l’autre). Ainsi, l’intoxication par des substances psychotropes accroît le risque de lésion cérébrale, et chaque chute ou surdose augmente le risque de déficit cognitif persistant. Une lésion cérébrale peut provoquer ou aggraver les symptômes des problèmes de santé mentale ou déclencher un problème d’usage de substances.
Qu’une personne ait un problème de santé mentale ou d’usage de substances, ou les deux, les conséquences d’une lésion cérébrale acquise (LCA) pour les facultés cognitives et la santé mentale peuvent l’empêcher de profiter pleinement du traitement. Si vous ou une personne à votre charge avez des antécédents de LCA et que vous envisagez un traitement pour des troubles mentaux ou une dépendance, vous devriez informer l’équipe soignante de ces antécédents, afin qu’elle les prenne en compte lors de l’élaboration du protocole thérapeutique (Selby et coll., 2022).
Comment traite-t-on les troubles concomitants ?
Généralement, les troubles concomitants sont pris en charge dans l’un des cadres suivants :
- clinique de soins primaires (p. ex. prise en charge par la ou le médecin de famille) ;
- établissement ou clinique de santé mentale ;
- établissement ou clinique de traitement des problèmes de l’usage de substances ;
- programme de traitement des troubles concomitants.
Le cadre du traitement dépend généralement de la gravité des problèmes et des services offerts localement.
Il n’est pas rare que les personnes ayant des troubles concomitants aient à suivre deux traitements séparés : l’un pour leurs troubles mentaux et l’autre pour la dépendance. Or, il arrive que les services qui dispensent ces traitements ne soient pas en relation et ne com-muniquent pas entre eux. Les clients sont donc forcés de jongler entre les deux et il leur est difficile de tirer pleinement parti des traitements offerts. La communication et la collaboration entre les programmes qui s’occupent d’une même personne améliorent la qualité des soins et favorisent le rétablissement.
Toutefois, bien que le protocole de traitement doive englober à la fois les problèmes de santé mentale et de dépendance, il est parfois avantageux de commencer par s’attaquer à l’un des deux problèmes. Ainsi, la plupart des personnes chez qui coexistent un trouble de l’humeur et un trouble de l’usage de l’alcool ont de meilleures chances de se rétablir si on commence par traiter leur dépendance à l’alcool. Autre exemple : une personne traitée pour des troubles concomitants qui traverse une phase où son problème de santé mentale s’aggrave ; dans ce type de situation, il pourrait être préférable de centrer le traitement sur le problème de santé mentale plutôt que sur la consommation de substances psychoactives.
En règle générale, cependant, les personnes aux prises avec des troubles concomitants obtiennent de meilleurs résultats avec un traitement intégré, dans le cadre duquel les deux problèmes sont traités simultanément, de façon coordonnée.
Qu'est-ce que le traitement intégré ?
Le traitement intégré vise à garantir une prise en charge coordonnée et complète, de manière fluide pour les clients. L’idéal est non seulement de les aider à surmonter leurs troubles concomitants, mais aussi à mieux gérer d’autres aspects de leur vie, à savoir :
- maintenir les résultats du traitement ;
- prévenir les rechutes ;
- répondre à leurs besoins essentiels ;
- leur offrir des soins holistiques et un soutien psychosocial.
Pour que le traitement intégré donne des résultats optimaux, les clients devraient entretenir une relation de confiance, stable et à long terme avec un coordonnateur de cas, rôle généralement assumé par un professionnel de la santé (infirmière ou infirmier, travailleuse ou travailleur social·e ou psychothérapeute). Si le traitement fait intervenir une équipe de professionnels (psychiatre, travailleur social, pharmacien, infirmière ou infirmier, psychothérapeute), il importe que la supervision du traitement soit confiée à une seule personne.
Où let traitement est-il dispensé ?
Les personnes qui ont des troubles concomitants cliniquement stables et qui bénéficient d’un soutien social peuvent être traitées dans la collectivité – par leur médecin de famille, par exemple, ou dans une clinique de proximité (offrant des services de consultation en dépendance, par exemple). En revanche, les troubles concomitants graves nécessitent des soins spécialisés.
Notons qu’il est difficile d’obtenir des services pour des troubles concomitants sans la recommandation d’un médecin. Si une personne qui a des troubles concomitants n’a pas de médecin de famille et a besoin d’une recommandation pour accéder à des services, elle peut se rendre dans une clinique sans rendez-vous ou consulter une équipe de soins primaires. Les services com-munautaires de traitement des dépendances et les services de gestion de cas peuvent également mettre les personnes aux prises avec des troubles concomitants en relation avec un médecin de famille afin qu’elles puissent être orientées vers des services ou des traitements spécialisés.
Les objectifs de traitement
Auparavant, les services de traitement de la dépendance et les services de traitement des troubles mentaux appréhendaient les problèmes sous des angles différents, ce qui devait avoir un effet déroutant pour les clients traités dans le cadre de ces deux types de services. En effet, depuis un certain temps, de nombreux services de traitement de la dépendance appliquent les principes de la réduction des méfaits au moyen de diverses stratégies : consommation plus sûre, consommation contrôlée ou abstinence, l’idée étant de s’adapter à la situation de chaque client·e.
Les clients peuvent donc se fixer pour objectif de faire un usage plus sûr, moins fréquent ou moins important des substances psychoactives ou d’arrêter complètement cet usage (pour plus d’informations sur la réduction des méfaits, voir la page 52).
Or, les programmes de santé mentale n’ayant pas adopté les principes de la réduction des méfaits pouvaient exiger des clients qu’ils cessent complètement de consommer des substances psychoactives avant de pouvoir bénéficier d’un traitement, leur imposant ainsi un objectif d’abstinence non souhaité – un problème qui n’a d’ailleurs pas complètement disparu.
À présent, fort heureusement, les intervenants de nombreux programmes de santé mentale et de traitement de la dépendance œuvrent en étroite collaboration, de sorte que les clients peuvent se fixer leurs propres objectifs, à savoir :
définir ce qui constitue pour eux l’épanouissement et le rétablissement ;
- déterminer comment mener une vie qui ait un sens ;
- s’engager dans un parcours de rétablissement conforme à leurs objectifs.
Le protocole de traitement doit être adapté aux besoins particuliers de chaque client·e et faire appel aux stratégies les mieux adaptées à son cas en matière de problèmes de santé mentale et de dépendance.
Les types de traitement
La prise en charge des troubles concomitants englobe les traite-ments psychosociaux et pharmacologiques. Les clients peuvent se voir proposer l’un ou l’autre, ou les deux.
Les traitements psychosociaux
Les traitements psychosociaux englobent divers types de psychothérapie ainsi que des programmes de formation sociale et professionnelle. Ils visent à apporter un soutien et une édu-
cation aux personnes atteintes de troubles mentaux et aux familles de ces personnes, et à les guider (NAMI, 2024). Ces traitements constituent une part importante du traitement des troubles concomitants. Au nombre de ces traitements, on peut citer :
- la psychoéducation ;
- le counseling et la psychothérapie (individuelle et de groupe) ;
- la thérapie familiale ;
- la gestion/coordination de cas, l’aide au logement et à l’emploi, le soutien financier, le soutien social, etc. ;
- le fait, pour les clients, d’adopter une bonne hygiène de vie, des loisirs salutaires et d’autres habitudes de vie bénéfiques ;
- le soutien par les pairs et l’entraide entre pairs.
La psychoéducation
La psychoéducation vise à informer les gens sur les questions de santé mentale et de consommation de substances psychoactives, car il est plus facile de faire des choix éclairés quand on prend conscience de ses problèmes.
Tous les clients aux prises avec des troubles concomitants devraient recevoir une psychoéducation en début de traitement, mais ils bénéficieront sans doute davantage de cette thérapie à mesure qu’ils se rétabliront. Pour les problèmes de gravité modérée, la psychoéducation seule devrait suffire.
- Lors des séances de psychoéducation, les questions suivantes sont abordées :
- causes des problèmes de santé mentale et de dépendance ;
- traitement de ces problèmes ;
- auto-prise en charge des problèmes (dans la mesure du possible) ;
- prévention ou atténuation du risque de récidive ;
- stratégies pour cultiver l’espoir, se créer un réseau de soutien et acquérir les compétences nécessaires au rétablissement.
La psychothérapie
La psychothérapie, qu’on appelle parfois « thérapie par la parole », aide les clients à surmonter leurs problèmes en les amenant à examiner leurs émotions et leur façon de penser, d’agir et de se comporter avec autrui.
Il existe de nombreuses formes de psychothérapie, certaines mieux adaptées que d’autres à des problèmes particuliers. La psychothérapie peut être de courte ou de longue durée, et elle peut être dispensée en personne ou en ligne.
La thérapie de courte durée a une structure qui lui est propre et elle met l’accent sur des points précis. La ou le thérapeute joue un rôle actif et dirige le processus. En général, ce type de traite-ment ne prend pas plus de 10 à 20 séances.
Lors d’une thérapie de longue durée, la ou le thérapeute joue généralement un rôle moins actif et les séances sont moins structurées. Dans la plupart des cas, le traitement dure au moins un an. Cette thérapie a pour but d’aider les clients à explorer en profondeur leurs problèmes psychiques.
Pour que la thérapie soit réussie, il faut que la personne établisse une relation de confiance avec un·e thérapeute qui l’encourage et la mette à l’aise. Il peut s’agir d’un·e médecin, d’une travailleuse ou d’un-e travailleur sociale, d’un·e ergothérapeute, d’un·e psychothérapeute, d’une infirmière ou d’un infirmier ou d’un·e psychologue.
Lors de leur formation, les thérapeutes se familiarisent avec diverses formes de psychothérapie. Ils peuvent travailler dans des hôpitaux, des cliniques ou des cabinets privés.
La thérapie cognitivo-comportementale
La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est un type de psychothérapie de courte durée. Elle est efficace pour traiter une grande diversité de troubles concomitants.
La TCC est une démarche thérapeutique brève, axée sur les problèmes, qui repose sur les aspects cognitifs (la façon de penser) et comportementaux (la façon d’agir) associés aux troubles mentaux. La façon de penser ayant une incidence sur l’état émotionnel et le comportement, l’objectif de la TCC est d’aider les gens à acquérir des modes de pensée salutaires pour transformer leur façon de se sentir et de se comporter. En effet, certaines pensées profondément enracinées ont une influence considérable sur l’humeur et le comportement. À titre d’exemple, si une personne déprimée qui consomme trop d’alcool croit qu’aucun traitement ne peut l’aider, il est peu probable qu’elle recherche une aide professionnelle. La TCC aide les clients à débusquer les pensées négatives et à en adopter de nouvelles, et elle leur enseigne de nouvelles stratégies qui les aideront au quotidien.
La thérapie comportementale dialectique
La thérapie comportementale dialectique (TCD) est un type de thérapie cognitivo-comportementale qui sert à traiter toutes sortes de problèmes de comportement. Fondée sur les techniques cognitivo-comportementales occidentales et sur les pratiques orientales de la pleine conscience, la TCD apprend aux clients à :
être davantage conscients de leurs pensées et de leurs actions ;
- supporter les difficultés ;
- maîtriser leurs émotions ;
- améliorer leurs relations interpersonnelles.
La thérapie psychodynamique ou psychothérapie axée sur l’intuition
Il s’agit d’une thérapie peu structurée de longue durée, qui vise à atténuer la détresse en aidant les clients à comprendre ce qui motive leur comportement.
La thérapie interpersonnelle
La thérapie interpersonnelle aide les clients à mieux communiquer et à établir de meilleures relations interpersonnelles.Elle les aide en outre à :
- examiner leurs interactions avec autrui ;
- déterminer les enjeux et les problèmes au cœur de ces inter-actions ;
- trouver des moyens de les modifier.
La thérapie interpersonnelle de groupe est centrée sur les inter-actions entre les membres du groupe.
La thérapie de Groupe
Les personnes qui présentent des troubles concomitants peuvent bénéficier d’une thérapie de groupe. Il existe plusieurs formes de thérapie de groupe, dont :
- la thérapie cognitivo-comportementale ;
- la thérapie comportementale dialectique ;
- la thérapie interpersonnelle ;
- la psychoéducation et les programmes axés sur le rétablis-sement.
Les groupes thérapeutiques offrent un espace sécurisant pour parler de questions telles que les relations familiales, les effets secondaires des médicaments et les rechutes.
La thérapie familiale et les groupes de soutien pour les familles
Un soutien social actif est essentiel pour favoriser un rétablisse-ment durable. Les membres de la famille peuvent aider la personne aux prises avec des troubles concomitants en s’informant sur les problèmes de l’usage de substances et les problèmes de santé mentale et en participant à des groupes de soutien. Par ailleurs, les membres de la famille peuvent eux aussi suivre une thérapie.
Dans le cadre de la thérapie familiale, les thérapeutes œuvrent généralement auprès d’une seule famille à la fois, leur objectif étant :
- d’informer la famille sur les troubles concomitants ;
- de lui offrir des conseils et du soutien.
La thérapie familiale est parfois proposée sous forme de séances de groupe réunissant des familles confrontées à des situations semblables. Les participants peuvent ainsi parler de leur expéri-ence avec d’autres familles en mesure de les comprendre et de leur apporter du soutien.
Le parcours de rétablissement peut s’avérer difficile en l’absence de soutien social et familial. En pareil cas, il est recommandé de faire en sorte de se constituer un réseau de soutien en participant à des programmes locaux, en nouant des relations fondées sur la confiance et en adoptant des stratégies permettant d’élargir et d’approfondir les liens avec autrui.
Les Groupes de soutien entre pairs
Les groupes de soutien entre pairs ont une place importante dans le traitement. Ils réunissent des personnes qui ont toutes des troubles concomitants et qui peuvent parler de leurs difficultés dans un cadre sécurisant et bienveillant. Les membres du groupe se comprennent et peuvent nouer des liens authentiques, fondés sur la confiance. Les personnes chez qui des troubles concomitants ont été récemment diagnostiqués peuvent profiter de l’expérience des autres membres du groupe.
Il existe des groupes de soutien entre pairs pour les clients et d’autres pour les familles. Parmi ces groupes, citons Double Recovery et SMART Recovery Meetings, et les programmes de 12 Étapes.
Interventions particulières
Durant leur parcours de rétablissement, les clients peuvent avoir besoin d’interventions particulières telles que :
- la gestion du sevrage ;
- la gestion des crises ;
- l’hospitalisation.
La gestion du sevrage
Certains clients ont besoin d’aide pour se sevrer de leur usage de substances. La gestion du sevrage (aussi appelé désintoxication) vise à soulager les symptômes qui l’accompagnent, et dans le cadre de cette prise en charge – qui est parfois un préalable nécessaire au traitement de la dépendance – il faut parfois recourir au traitement médicamenteux.
La prise en charge du sevrage peut être plus ou moins intense et être dispensée sous différentes formes, notamment par :
- des prestataires de soins primaires, qui peuvent prescrire des médicaments à prendre en ambulatoire ;
- des services ambulatoires spécialisés dans la prise en charge de la dépendance, qui disposent parfois d’un personnel qualifié pouvant apporter des soins similaires à ceux prodigués par les prestataires de soins primaires. Certains établissements proposent une surveillance sur place durant plusieurs heures par jour ;
- des services d’urgence et des unités d’hospitalisation psychia-triques, qui assurent une prise en charge à court terme du sevrage, à l’aide de médicaments ;
- des services non médicaux de prise en charge du sevrage dans la collectivité : établissements dispensant des soins intensifs, avec surveillance 24 heures sur 24. Ces établissements emploient généralement du personnel non médical, mais peuvent prescrire des médicaments ;
- des services médicaux de prise en charge du sevrage : services destinés à traiter les symptômes de sevrage graves, dont les convulsions et les hallucinations. Ces services, assurés par des professionnels de la santé (médecins, personnel infirmier) ont fréquemment recours à la pharmacothérapie.
La gestion des crises
Il peut arriver qu’une personne aux prises avec des troubles concomitants soit en crise, par exemple à la suite du décès d’un être cher, de la perte de son logement, de revers financiers ou du fait d’avoir été victime d’un acte de violence imprévu.
Il n’est pas facile de surmonter une crise soudaine. Il est donc recommandé aux clients de prévoir des stratégies pour gérer les éventuelles situations d’urgence, par exemple en dressant une liste des comportements alarmants indiquant le besoin de faire appel à leur réseau de soutien ou de consulter un professionnel de la santé mentale ou un médecin. Cela évite, tant aux personnes affectées qu’à leur entourage, d’être pris de court en cas de crise.
Selon les circonstances, les crises peuvent s’apaiser d’elles-mêmes ou être gérées grâce au soutien de la famille, de proches et de professionnels, mais il est parfois nécessaire de recourir à l’hospitalisation. Une fois la crise passée, il faudra peut-être revoir l’approche thérapeutique ou revenir aux mesures de soutien ou aux traitements antérieurs – counseling ou psychothérapie, par exemple.
L’hospitalisation
Une crise peut tourner à l’urgence et nécessiter une hospitalisation. Cela se produit lorsque la personne en crise est exposée à un grave danger, notamment pour l’une des raisons suivantes :
- agressivité marquée ;
- comportement impulsif à risque ;
- surdose ;
- automutilation ou comportement suicidaire ;
- incapacité à subvenir à ses besoins essentiels.
En pareil cas, le séjour à l’hôpital peut durer de quelques jours à plusieurs semaines. Le traitement, administré par une équipe interdisciplinaire, pourrait être couplé à des séances quotidiennes de thérapie individuelle ou de thérapie de groupe. Le congé de l’hôpital est soumis à certaines conditions :
- amélioration de la capacité fonctionnelle ;
- atténuation des symptômes ;
- atteinte des objectifs de rétablissement ;
- risque moindre qu’au moment de l’hospitalisation ;
- mise en place de mesures de suivi.